医療業界の変化における次なる戦略及び管理の在り方についてについて話せます

エネルギー関連の上場企業で約10年働いた後、大学院修士課程にて医療経営管理学を学ぶ。その後慢性期医療及び介護系を運営する医療法人に入職し新規事業の立上げ及び病床の再編等を行う。また、3年ほど勤めた後社会保険庁の改革に伴う、協会けんぽの設立時に民間採用で入職し約6年間保険者業務を経験する。再度以前働いていた医療法人医戻り事務長・本部事務局長として勤務する。

■ 実績や成果
10年ほど前は介護保険事業においてはグループホームや認知症対応型デイサービスの新規立ち上げを行う。医療保険事業においては、当時急性期医療でDPC等も始まり、在院日数が意識されるようになっていたため療養病床から回復期病床への再編を行い、それまでより個別リハビリの単位等による売上の向上によって収益の改善を行う。
再度医療保険者勤務を経て医療法人に戻ってくると、回復期病床は他院も急激に数が増え過当競争の時代になり、リハビリ効果によるアウトカム評価等も導入され、国による医療制度改革が急激にスピードを増していた。
とくに厚生局の個別指導・適時調査は平成28年度よりその内容が厳正化され、保険適用及び診療報酬請求のエビデンスが求められるようになった。私が勤めていた医療機関においても医師の診療録記載に対して厳しい指導が行われ、翌年再指導が行われ、なんとか概ねの改善が認められた。

■ 業界の重要課題
医療業界はこれまでも診療報酬請求の査定はあったにしろ順調に右肩上がりに伸びてきた。しかし今後は請求内容の厳密性が求められ、そのエビデンスは看護師による患者状態の測定・記録・集計や医事課による分析チェックが必要であり、医師の裁量だけで判断するのは困難になっている。その為、時系列で患者の入院から治療過程、退院の流れに基づき、各専門職の役割を明確にし運営及び内部監査していく必要があった。
また、この指導の内容は電子カルテを導入しておけばよいというものではなく、患者の状態変化に応じた医療行為や指示に従って必要であり、もちろんその発生毎に電子カルテは患者の状態等を認識できるはずもなく、未記載事項に対してアラートを出してくれるわけでもない。
再度患者を中心とした業務の流れを構造的に定義し、管理部門が作成した各職種の役割を組織にオーソライズするのはトップからの指示としても非常に困難であった。もちろん管理業務が増えることによって現場の負荷が上がるため、同時に業務の効率化を行うことも重要である。

■ 業界の流れ
近い将来の医療保険財源の負担者と受益者のアンバランスは、近年の人口減少や人手不足からも実感できるようになっている。各都道府県が立案している地域医療構想の国による進捗状況のモニタリングは厳密化し、病床削減（介護施設への転換も含む）は間違いなく進むはずである。
十数年前に医療提供サイドは厚生労働省が進めたDPC制度でデータ提出を容認した時点で、運営状況がこれほど丸裸にされるとは考えていなかったであろう。近年の大きな動きとしては、障害保険としての介護保険と医療保険としての健康保険の適用の区分である。障害保険は症状固定状態であるから対象の利用者の状態変化は問題にならないが、その反面医療保険は症状の変化が必要であり、治癒もしくは増悪の可能性があるから適用になると捉えることができまる。（難病等や障害者病床等の医療保険適用の特殊な病棟も一部はあるが疾患が限られている）言い換えれば健康保険での長期の変化のない状態での入院は診療録の記載内容等を確認され、個別指導や適時調査の指摘のによって返戻の可能性は増大している。
そういった状況においては、地域の連携先の医療機関や介護施設のニーズである在宅復帰率の立場を把握して、患者や利用者を積極的に紹介してもらえる入院・入所施設基準を軸に、在宅医療や介護サービスの戦略を確実に実行していく必要があります。例え病床再編の施設基準の変更により一日当たりの入院単価が減少したとしても、それに合わせた人件費も含めたコストコントロールが必要となる。在院日数が短くなってもより多くの患者を紹介してもらえるような施設基準で、病床稼働率を保っていくことが課題である。

■相談可能分野
・今後の医療業界の動向と戦略について
・多職種の役割をを運営上管理するためのシステムについて

■その他
地域: 九州
役割: 事務長及び本部事務局長、保険者職員
規模: 400